ГУБЕРНАТОР АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 апреля 2004 г. N 200
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях приведения нормативных документов по обязательному
медицинскому страхованию населения Амурской области в соответствие
с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования
граждан, утвержденными ФОМС от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и,
зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации от
24 декабря 2003 г. N 5359, постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского
страхования населения Амурской области.
2. Считать утратившими силу постановления Главы Администрации
области от 19 октября 1994 г. N 904, от 6 марта 1995 г. N 109.
Губернатор
Амурской области
Л.В.КОРОТКОВ
Приложение
к постановлению
губернатора
Амурской области
от 20 апреля 2004 г. N 200
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
Амурской области разработаны на основании Федерального закона от 5
августа 2000 г. N 118-ФЗ "О введении в действие части второй
Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в
некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в
соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об
основах обязательного социального страхования", Законом Российской
Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 2 апреля 1993
г. N 4741-1), Типовыми правилами обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N
3856/30-3/и и зарегистрированными в Минюсте от 24 декабря 2003 г.
N 5359, а также другими нормативными правовыми актами,
регулирующими отношения в системе обязательного медицинского
страхования граждан.
1.2. Населению Амурской области гарантируются предоставление
медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного
медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на
территории области Территориальной программы обязательного
медицинского страхования (далее - Программа ОМС).
Программа ОМС является составной частью Территориальной
программы государственных гарантий оказания населению Амурской
области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Амурским
областным Советом народных депутатов.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской
помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского
страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе
обязательного медицинского страхования, условия и порядок
предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования
выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская
организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования и Амурский областной
фонд обязательного медицинского страхования.
II. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АМУРСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1. Амурский областной фонд обязательного медицинского
страхования (далее - АОФОМС) осуществляет свою деятельность в
соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением
об Амурском областном фонде обязательного медицинского
страхования, утвержденным решением Амурского областного Совета
народных депутатов от 26 марта 1996 г. N 521 (в ред. постановления
Амурского областного Совета народных депутатов от 30 ноября 2001
г. N 8/374).
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями
для неработающих граждан области являются администрация области в
лице финансового департамента администрации области и
администрация ЗАТО п. Углегорск.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего
населения в АОФОМС уплачиваются финансовым департаментом
администрации области и администрацией ЗАТО п. Углегорск за счет
средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические
лица независимо от формы собственности и организационно-правовой
формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого
социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой
и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в
соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и
сборах.
2.4. АОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по
обязательному медицинскому страхованию в порядке, устанавливаемом
законодательством Российской Федерации.
III. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих
обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11
октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут
выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными
законодательством Российской Федерации формами собственности,
обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования
уставным фондом и осуществляющие свою деятельность по
обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою
деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим
отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации при обязательном медицинском страховании
осуществляются на основании договора обязательного медицинского
страхования граждан.
Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования
работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения
по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан
возникают с момента заключения гражданином трудового договора с
работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в
качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и
уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в
части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного
медицинского страхования в соответствии с законодательством
Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан и периода
страхования работающих граждан) не определяется.
IV. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АМУРСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
4.1. АОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на
основании договора Амурского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования,
проводимого страховыми медицинскими организациями, осуществляется
по дифференцированным подушевым нормативам, утверждаемым
правлением АОФОМС в соответствии с Порядком определения подушевых
нормативов финансирования территориальной программы обязательного
медицинского страхования, являющимся приложением N 1 к Временному
порядку финансового взаимодействия и израсходования средств в
системе обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с
Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином
России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному
Министерством юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 г. N
2756.
АОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их
пересмотра и утверждения.
4.2. Договор АОФОМС со страховой медицинской организацией
заключается на основе типового договора (приложение N 1 к
настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения АОФОМС и
страховой медицинской организации.
АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской
организации в заключении договора при наличии у последней
заключенных договоров обязательного медицинского страхования
граждан и договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию, обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном
объеме.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств
для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она
обращается в АОФОМС за субвенциями в установленном порядке.
При установлении объективных причин недостатка финансовых
средств у страховой медицинской организации на оплату
предоставленной застрахованным медицинской помощи АОФОМС выделяет
страховой медицинской организации субвенцию.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование, отвечают перед АОФОМС за
соблюдение правил обязательного медицинского страхования населения
Амурской области и обязательств по условиям договоров всеми
средствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами,
предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,
другими доходами, связанными с проведением обязательного
медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно
свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию
АОФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских
организаций по обязательному медицинскому страхованию
разрабатываются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное
медицинское страхование граждан, представляют соответствующую
бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд ОМС и АОФОМС по
установленным формам.
4.5. АОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Средства перечисляются АОФОМС на застрахованных лиц при условии
уплаты страхователем единого социального налога (взноса), единого
налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в
частях, зачисляемых в АОФОМС, а также уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших в
предыдущем месяце.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное
медицинское страхование АОФОМС перечисляет страховой медицинской
организации средства обязательного медицинского страхования по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных
резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока
страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,
оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся
средств по обязательному медицинскому страхованию.
За просрочку перечисления АОФОМС страховой медицинской
организации средств на обязательное медицинское страхование или за
неполное выделение средств (из расчета утвержденных в
установленном порядке дифференцированных нормативов) Амурский
областной фонд обязательного медицинского страхования несет
ответственность перед страховой медицинской организацией в
соответствии с договором.
4.6. Полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования
страховые медицинские организации в соответствии с Положением о
страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное
медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование
резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию, в том числе и фонда оплаты труда по
нормативам, определяемым Порядком формирования и использования
финансовых резервов и расходов на ведение дела страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими обязательное
медицинское страхование на территории Амурской области,
утверждаемым правлением АОФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация
образует из полученных от АОФОМС средств в порядке и на условиях,
установленных правлением АОФОМС, необходимые для предстоящих
выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также
резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию.
4.7. Правление АОФОМС утверждает для страховых медицинских
организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к
финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного
медицинского страхования, и порядок их использования.
4.8. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение
10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные для оплаты
медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:
оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения
ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими
учреждениями по договорам на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо
заключения нового договора АОФОМС со страховой медицинской
организацией.
4.9. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования
согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.10. АОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным
использованием средств обязательного медицинского страхования
страховыми медицинскими организациями.
4.11. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования
страховой медицинской организацией АОФОМС вправе расторгнуть
договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на
обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении
к ней соответствующих санкций.
V. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения любой формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией строятся на основании договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:
- численность застрахованных;
- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
- стоимость работ и порядок расчетов;
- порядок контроля качества медицинской помощи и использования
средств обязательного медицинского страхования;
- ответственность сторон и иные не противоречащие
законодательству условия.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие
средства в соответствии с договорами на предоставление лечебно-
профилактической помощи на оплату медицинской помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию по согласованным
тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения на медицинские
услуги, предоставляемые по Территориальной программе обязательного
медицинского страхования.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет АОФОМС и страховым медицинским
организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов
медицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке
оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования Амурской области, утверждаемым АОФОМС и департаментом
здравоохранения администрации области.
5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Базовой программы
ОМС гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию на территории другого субъекта Российской Федерации,
медицинские услуги оплачиваются АОФОМС в установленном Федеральным
фондом ОМС порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании
медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения
медицинским учреждением условий договора страховая медицинская
организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг.
5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется страховой медицинской организацией и АОФОМС в
соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Амурской области, утверждаемым АОФОМС и департаментом
здравоохранения администрации области.
VI. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,
утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от
23 января 1992 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования является документом, удостоверяющим
заключение договора по обязательному медицинскому страхованию
граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а
также на территориях других государств, с которыми Российская
Федерация имеет соглашения об оказании медицинской помощи
гражданам РФ, застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию, временно находящимся на территории данных государств.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования
и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской
Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской
организацией в порядке, предусмотренном действующим
законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у
застрахованного.
АОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи
застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских
полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные
предоставляют страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой
медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию или обращается за подтверждением в АОФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом
обязательного медицинского страхования.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового
медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства
Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41, застрахованные
неработающие граждане при изменении постоянного места жительства
должны возвратить полученные ими ранее страховые медицинские
полисы с последующим получением других полисов по новому месту
жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация
организации обязана получить у них выданные страховые медицинские
полисы.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового
медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного
постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, в случае утраты страхового
медицинского полиса обязательного медицинского страхования по
личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в
страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается
дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане
Российской Федерации имеют право на предъявление иска
страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому
учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по
их вине ущерба.
Приложение
к Правилам
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
АМУРСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
г. Благовещенск "____" ______________ 200_ года
Амурский областной фонд обязательного медицинского
страхования в лице исполнительного директора _____________________
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании Положения об областном фонде
обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем
Фонд, и _________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии _____________ от ______________,
выданной ________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования населения Амурской области, утвержденными
постановлением губернатора Амурской области от ___________ 200_ г.
N _____, заключили Договор о нижеследующем.
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств
для выполнения Страховщиком обязательств по заключенным им
договорам обязательного медицинского страхования граждан в
соответствии с утвержденной Территориальной программой
обязательного медицинского страхования как с составной частью
Программы государственных гарантий оказания населению Амурской
области бесплатной медицинской помощи.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные денежные средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая
сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных,
перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным
дифференцированным подушевым нормативам до 5 числа каждого месяца
при наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при условии уплаты
страхователем единого социального налога (взноса), единого налога
на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях,
зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших в
предыдущем месяце.
При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика к 30 числу
следующего месяца.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных
резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока
Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованных в полном
объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому
страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до 15 числа месяца,
предшествующего расчетному, и составляет не менее 50% от стоимости
медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
Фонд оплачивает счета (реестры), поступившие с других
территорий Российской Федерации на оплату медицинских услуг в
объеме Базовой программы ОМС, оказанных застрахованным
Страховщиком гражданам, и уменьшает объем финансирования
Страховщика на соответствующую сумму с доведением копий оплаченных
счетов и реестров в электронном виде ежемесячно.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования Фонд рассматривает возможность предоставления
субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика
обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении Фондом объективных причин недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным лицам Фонд возмещает Страховщику до 100%
недостающих средств.
4. Фонд ежемесячно (до 5 числа) пересматривает
дифференцированные подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и доводит их до сведения
Страховщика.
5. Фонд ежеквартально (до 20 числа месяца, следующего за
отчетным периодом) направляет Страховщику для согласования акт
сверки финансирования страховой медицинской организации, который
должен быть подписан Страховщиком в течение 10 дней. При
неподписании в указанный срок акта сверки в дальнейшем разногласия
по финансированию Страховщика не принимаются.
6. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в Территориальную программу ОМС, коэффициенты индексации
тарифов не позднее 3 дней после их согласования в порядке,
установленном на территории области.
7. Фонд представляет Страховщику всю необходимую для
осуществления обязательного медицинского страхования информацию в
течение 10 дней с момента официального обращения.
8. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства,
территориальных Правил обязательного медицинского страхования
граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных
документов.
10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам и в соответствии с Тарифным соглашением
медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным, в соответствии с
утвержденными на территории области нормативными документами,
регламентирующими порядок оценки качества медицинской помощи в
системе ОМС, и ежеквартально информирует Фонд о количестве и
результатах проведения экспертной оценки качества медицинской
помощи.
12. Страховщик формирует и использует резервы в соответствии с
Порядком формирования финансовых резервов и расходов на ведение
дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование на территории Амурской
области, утверждаемым правлением АОФОМС.
13. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять
проверки своей деятельности, связанной с исполнением данного
договора. Плановые проверки проводятся не чаще 1 раза в год по
направлениям деятельности Страховщика.
14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным
формам в согласованные сроки.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования граждан, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия
по их устранению.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не
определяется.
18. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
Страховщик в течение 10 дней возвращает Фонду средства,
предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства
сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного,
оставшиеся после выполнения в полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на
предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому
страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования
предупредительных мероприятий.
II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего договора
Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы
невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы средств.
20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора
(пунктами 4, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере
одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки
по каждому документу.
21. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил обязательного медицинского страхования населения
Амурской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным,
Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него
штраф в размере одного минимального размера оплаты труда по
каждому выявленному нарушению. При повторных аналогичных
нарушениях - приостанавливает финансирование до устранения
нарушений.
22. При установлении Фондом необоснованности получения
субвенции или ее нецелевого использования Страховщик уплачивает
Фонду штраф, равный 1,5-кратному размеру субвенции.
23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет
собственных средств, штраф в размере двух объемов
перерасходованных финансовых средств.
24. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты
труда.
25. В случае нецелевого расходования средств обязательного
медицинского страхования Страховщик восстанавливает данную сумму и
выплачивает Фонду штраф в размере 50% необоснованно
израсходованных средств.
26. В случае размещения средств резервов в депозитных вкладах
без согласования с Фондом Страховщик уплачивает штраф в размере
размещенных средств.
27. За искажение отчетности и информации, предусмотренной
условиями настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере одного минимального размера оплаты труда по каждому
выявленному нарушению.
28. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно израсходованные суммы из собственных средств
(средств на ведение дела и своего дохода) путем перечислений с
расчетного счета в течение 10 дней от момента уведомления.
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
29. Срок действия настоящего договора с "__" _________ 200_
года по 31 декабря 200_ года.
30. Настоящий договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
31. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц
до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все не урегулированные сторонами споры по
настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
33. При принятии или изменении нормативных правовых актов по
обязательному медицинскому страхованию, изменяющих условия
настоящего договора, Страховщик обязан рассмотреть и подписать
дополнительное соглашение о внесении изменений и дополнений в
настоящий договор в течение 10 дней с момента его представления
Фондом. В случае неподписания Страховщиком в указанный срок
соглашения Фонд приостанавливает финансирование Страховщика.
34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
СТРАХОВЩИК: _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
ФОНД: _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
СТРАХОВЩИК ФОНД
М.П.____________________ М.П. ___________________
"__" _________ 200_ года "__" _________ 200_ года
|
